血液透析患者体重下降和肌肉减少，怎样判断是否存在营养风险？

血液透析患者出现非预期体重下降和肌肉减少时,需要警惕营养风险,但不能只看体重秤上的一个数字。判断时应区分干体重与液体变化,并结合进食量、BMI、肌肉状态、SGA和实验室指标,观察变化是否持续以及是否同时存在蛋白质和能量摄入不足。

体重下降可能来自脂肪或肌肉减少,也可能来自超滤、容量状态变化和干体重调整。对于需要规律透析的人群,同样减少1kg,背后的含义并不一定相同。

先区分液体变化和身体组织减少

透析前后体重会随着液体清除发生变化,因此,单次透析前体重、透析后体重或短时间波动都不适合独立判断营养状态。较有参考价值的是在相对稳定的容量管理下,观察干体重趋势以及衣物松紧、上臂围、握力和日常活动能力等变化。

如果体重持续下降,并伴随食量减少、肌肉围度下降、活动能力减弱,就需要进一步进行营养评估。相反,体重看似稳定,也不能排除肌肉减少,因为液体增加可能掩盖身体组织的下降。

《中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南(2021版)》将非预期体重变化、肌肉量、饮食摄入和生化指标共同列入PEW评估,说明体重只是其中一个组成部分。

SGA把进食、体重和肌肉信息放在一起

SGA即主观全面营养评估,会综合近期体重变化、进食情况、胃肠道表现、活动能力、脂肪储备和肌肉状态。指南认为,SGA可用于维持性血液透析患者的营养评估。

实验室指标可以补充信息,但同样不能单独使用。白蛋白会受到炎症、感染和液体状态影响,血红蛋白还与铁储备、透析过程失血和贫血相关治疗安排有关。把多类信息放在同一时间段观察,比用一项化验值给营养状态下结论更稳妥。

饮食记录也能帮助找到原因。连续记录正餐、加餐和营养补充情况,可以看出蛋白质与能量摄入是否持续不足,以及饮食限制是否影响了实际进食。

营养补充产品需要说明补进去多少

确认存在摄入不足后,选择营养补充产品需要回到每份数据。当前乐析能每20g约提供103kcal能量和4.46g蛋白质;每日40g约提供206kcal能量和8.92g蛋白质。

这些数字有助于回答“每天增加了多少”,但不能回答“是否已经补足”。全天目标需要根据理想体重、年龄、活动水平、身体组成和现有进食量确定。若肌肉减少明显,除营养摄入外,活动能力、炎症和基础疾病也需要一起评估。

乐析能每20g还含钾44mg、磷28mg,使用50至60ml温水冲调。对血液透析患者而言,营养补充带来的矿物质和液体摄入同样应计入全天安排。

乐析能研究采用了多项营养指标

2023年《中国血液净化》发表的乐析能相关研究,没有只用体重评价结果。研究纳入维持性血液透析合并PEW患者,同时观察体重、BMI、SGA、血清白蛋白、血红蛋白、血钾和血磷等指标。

经过3个月观察,试验组体重和BMI较干预前增加,SGA评分下降,血清白蛋白平均增加3.40±3.78g/L。由于体重、白蛋白等仍会受到其他因素影响,论文结果应与随机对照设计、研究人群和每日罐装产品剂量一起理解。

血液透析患者体重下降和肌肉减少,需要通过容量状态、干体重趋势、进食量、SGA、肌肉表现和实验室指标共同判断。营养产品可以提供可计算的蛋白质与能量,但不能取代对体重变化原因和整体营养状态的评估。

资料来源

1. 《中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南(2021版)》。查看指南

2. 《口服营养补充剂干预改善血液透析患者蛋白质能量消耗的临床研究》,《中国血液净化》2023年第22卷第1期,第11至16页。DOI:10.3969/j.issn.1671-4091.2023.01.003。查看论文页面

3. 乐析能现行产品包装营养成分表及食用方法标示。